L’intolleranza al lattosio si verifica in caso di deficienza dell’enzima lattasi, si manifesta cioè quando viene a mancare parzialmente o totalmente l’enzima in grado di scindere il lattosio (definita anche ipolattasia), il principale zucchero del latte (tra cui latte di mucca, di capra, di asina oltre che latte materno) presente anche in altri prodotti caseari o derivati del latte. Quasi la maggioranza degli zuccheri presenti nel latte (il 98%) infatti è costituita dal lattosio.

Dopo essere stato assunto con la dieta, il lattosio viene idrolizzato a livello del duodeno dalla lattasi (una beta-galattosidasi), presente sulle cellule della mucosa intestinale assorbente (gli enterociti della sommità dei villi intestinali), la cui funzione consiste nello scindere il lattosio nei suoi due zuccheri semplici: galattosio e glucosio, il primo è essenziale per la formazione delle strutture nervose nel bambino, il secondo rappresenta il substrato energetico primario dell’organismo.

In caso di carenza o mancanza totale di questo enzima, il lattosio non viene digerito e rimane nel lume intestinale (in particolare nell’intestino crasso) dove viene fermentato dalla flora batterica intestinale con conseguente richiamo di acqua e produzione per processo di fermentazione di gas (idrogeno, metano, anidride carbonica) e acidi grassi a catena corta.

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La LATTASI compare già alla 23ma settimana di gestazione e la sua attività aumenta nel corso della gestazione fino a raggiungere il massimo alla nascita; resta massima per tutto il periodo in cui l’allattamento costituisce il nutrimento esclusivo del bambino. Dopo lo svezzamento inizia a decrescere con una riduzione progressiva geneticamente programmata, ma estremamente variabili da individuo a individuo, in età adulta. Proprio per questo l’età di esordio è variabile.

SINTOMATOLOGIA

Il quadro clinico che ne deriva è caratterizzato da dolori addominali di tipo crampiforme, meteorismo, distensione addominale, digestione lenta, stanchezza, pesantezza di stomaco, senso di gonfiore gastrico e diarrea, con feci poltacee, acquose, acide (ma in alcuni casi ci può essere anche stipsi) che insorgono da 1-2 ore a poche ore dopo l’ingestione di alimenti che contengono lattosio. Tuttavia tali sintomi non sono specifici: altri disordini, come la ipersensibilità alle proteine del latte, reazioni allergiche ad altri cibi o intolleranze ad altri glicidi possono causare sintomi simili.

Sintomi più comuni:Intolleranza_sintomi

  • Dolori addominali
  • Stitichezza
  • Nausea
  • Mal di testa
  • Gonfiore addominale
  • Diarrea
  • Stanchezza
  • Eruzioni cutanee
  • Meteorismo
  • Flatulenza

La sintomatologia è differente da paziente a paziente, con manifestazioni di diversa entità ed importanza, a seconda del grado di carenza di produzione dell’enzima lattasi.

Inoltre l’insorgenza della sintomatologia è anche dipendente dal cibo associato, in quanto è legata alla velocità di svuotamento gastrico: se il lattosio si sposta rapidamente dallo stomaco ad un intestino con bassa attività lattasica, i sintomi saranno più evidenti. Quindi se il lattosio viene ingerito insieme a carboidrati (specie i carboidrati semplici) che aumentano la velocità di svuotamento gastrico, i sintomi sono più probabili o più intensi, mentre se viene ingerito insieme a grassi che riducono la velocità di svuotamento gastrico i sintomi possono essere molto ridotti o addirittura assenti.

DISTRIBUZIONE

L’intolleranza al lattosio, frequente in Italia e generalmente ereditaria, è presente in più della metà della popolazione mondiale (circa il 70%), tuttavia varia in base all’etnia.

In Italia si stima circa il 50% della popolazione italiana, anche se non tutti i pazienti manifestano sintomi. L’incidenza a livello percentuale di intolleranza al lattosio varia significativamente a seconda delle zone, con maggiore presenza nel sud Italia e nelle Isole.

Negli Stati Uniti, la carenza di lattasi colpisce il 22% circa della popolazione adulta; in Europa la situazione è abbastanza variegata: nell’Europa meridionale i soggetti che presentano tale difetto sono circa il 70%, nell’Europa centrale la percentuale si aggira attorno al 30% mentre l’incidenza percentuale è decisamente minore nell’Europa settentrionale, si attesta infatti attorno al 5%.

(Fonte dei dati: EFSA, 2010 Scientific Opinion on lactose thresholds in lactose intolerance and galactosaemia)

Non vi sono particolari differenze di incidenza fra sesso maschile e femminile.

 FORME DI INTOLLERANZA AL LATTOSIO

Esistono tre forme: congenita, genetica e acquisita.

La FORMA GENETICA (detta anche forma primaria) è generata dal deficit di produzione della lattasi. Si può manifestare nel bambino con lo svezzamento (a circa 2 anni di età) oppure più tardivamente nell’adulto dovuta alla riduzione progressiva della produzione della lattasi.

La FORMA ACQUISITA (detta anche forma secondaria) è invece secondaria ad altre patologie, acute (infiammazioni e infezioni dell’intestino come salmonellosi, colera, enteriti acute) o croniche intestinali (celiachia, morbo di Crohn, linfomi, enteriti attiniche, sindrome dell’intestino irritabile). Si tratta di una forma transitoria che si risolve nel momento in cui si ha la guarigione della malattia responsabile. Anche trattamenti antibiotici, chemioterapici o con radiazioni ionizzanti possono determinare ipolattasia, come conseguenza della loro tossicità sulla mucosa intestinale o di un’azione di inibizione diretta dell’attività lattasica.

C’è poi da segnalare una terza forma, molto rara, di origine genetica a insorgenza precoce (si manifesta sin dalla nascita, per questo è detta FORMA CONGENITA) con un’incapacità permanente di produrre la lattasi funzionale. Questa forma primaria congenita è dovuta a mutazioni non senso a carico del gene che codifica l’enzima lattasi, quindi una totale assenza di lattasi sin dalla nascita (il neonato sviluppa diarrea non appena nutrito con latte materno o formulato) e persiste tutta la vita.

GENETICA

Nel 90% dei casi l’intolleranza al lattosio è riconducibile in Europa (popolazione caucasica) a una variazione del DNA, un polimorfismo C/T nella posizione -13910, nel gene MCM6 che si trova a monte del gene della lattasi (LCT), nella sua regione regolatrice. Se la variazione è presente in entrambe le copie del gene (genotipo CC), può portare a una ridotta/mancanza espressione di questo enzima nei microvilli dell’intestino tenue, quindi a una carenza di lattasi. Questa ridotta espressione fa sì che con il passare degli anni il lattosio sia digerito sempre meno. La trasmissione ereditaria di questo polimorfismo è autosomica recessiva, cioè solo chi ha entrambe le copie del gene mutate (omozigosi, genotipo CC) è intollerante.

In Europa circa il 15% delle persone ha il gene per la lattasi mutato in omozigosi, mentre il 45% è portatore di una sola copia del gene con il difetto (genotipo CT), e per questo l’enzima ha una attività normale.

Il gene della lattasi è localizzato sul cromosoma 2, ma non vi sono differenze nel DNA di individui con livelli di attività di lattasi alti o bassi; si evidenziano invece differenze nell’RNA messaggero (mRNA), indicando che la principale regolazione di questo enzima avviene durante la fase di translazione del codice genetico dal nucleo della cellula ai ribosomi citoplasmatici.

DIAGNOSI

Fare la diagnosi è importante per escludere dalla dieta in modo totale o parziale, a seconda della gravità e a seconda della forma, gli alimenti che contengono lattosio. Anche i farmaci, in cui il lattosio è presente come eccipiente, devono essere valutati con il medico per essere eventualmente sostituiti con farmaci analoghi ma senza lattosio.

Attenzione! Per maggiori informazioni sui test di diagnosi abbiamo dedicato un ciclo di approfondimenti dal titolo “Intollerante al lattosio? Sì ma diagnosticato!

La diagnosi per intolleranza al lattosio si basa oggi su due principali metodiche: H2-Breath Test e Test genetico.

  • Il test finora più diffuso è l’H2-Breath Test, definito il gold standard, valuta la presenza di idrogeno (H2) nell’espirato prima e dopo la somministrazione di 20-50 gr di lattosio (in genere 25 gr), prelevando almeno 6 campioni di aria ottenuti facendo soffiare il paziente in una sacca a intervalli regolari (ogni 30 minuti) per un tempo minimo di 3-4 ore.

In caso di malassorbimento di lattosio, dopo l’assunzione di quest’ultimo, in assenza della lattasi, nell’intestino si verificano processi di fermentazione con relativo aumento di produzione di idrogeno (H2), che viene assorbito in circolo ed eliminato attraverso i polmoni con il respiro.

Nell’intestino in condizioni di normalità si produce un quantitativo minimo di H2: un suo incremento nell’espirato, dopo assunzione di lattosio, dimostra un malassorbimento di varia entità, da lieve a moderato o grave. Nella diagnosi differenziale bisogna tenere presente le allergie alle proteine del cibo ed in particolare a quelle del latte e del grano, che possono mimare in parte l’intolleranza al lattosio, risultando così in falsi positivi.

Il H2-Breath Test viene effettuato dopo un digiuno di almeno 12 ore; nel mese precedente l’esame si deve sospendere l’assunzione di antibiotici e 15 giorni prima dell’esame non si devono assumere fermenti lattici e lassativi. La dieta della sera precedente l’esame prevede riso bollito non condito e carne o pesce ai ferri con condimento a base di olio, acqua non gassata e niente pane. La durata media del test è minimo di circa 3-4 ore; in questo lasso di tempo è possibile bere acqua, ma non è permesso né mangiare né fumare.

Il H2-Breath Test è un test non invasivo, ma può dare origine a falsi negativi se il paziente ha subito trattamenti antibiotici, o presenta disturbi gastrici, oppure dovuti ad alterazioni della flora intestinale capace di produrre idrogeno (10-15% dei casi). Un test positivo accerta la presenza di malassorbimento del lattosio, ma non discrimina se si tratti di una forma primaria dovuta a un deficit genetico di lattasi, o secondaria dovuta ad un’alterazione dell’integrità della parete intestinale conseguente a stati patologici.

Il H2-Breath Test  ha buona sensibilità (circa 77,5%) ed una ottima specificità (circa 97,6%).

  • Il Test Genetico, che analizza principalmente il polimorfismo C/T-13910, permette di definire la predisposizione all’intolleranza al lattosio studiando la composizione genetica, individuando quindi i soggetti che potrebbero manifestare un deficit enzimatico. Ciò consente di definire un comportamento alimentare e uno stile di vita adeguato e personalizzato nell’ottica di una medicina curativa e anche preventiva.

testIl test genetico prevede l’impiego di un tampone buccale per il prelievo della mucosa orale (dalla parete interna della guancia), a partire dal 6° mese dopo la nascita. Il test permette di discriminare chi ha entrambe le copie sane del gene (T/T), chi ne ha solo una sana (T/C) e chi le ha entrambe mutate (C/C).

Il test genetico manifesta un’elevata sensibilità (97%) e specificità (95%). Essendo un test semplice e non invasivo, è di facile esecuzione anche nel bambino, in cui il Breath test può risultare difficile effettuarlo.

Un test positivo permette di discriminare se si tratta di una forma primaria o secondaria di intolleranza al lattosio.

E’ stato scientificamente dimostrato che in età adulta l’esito del Breath test e del test genetico coincide, quindi si può considerare il test genetico diagnostico quando effettuato in persone con sintomi evidenti e riconducibili a intolleranza al lattosio.

TERAPIA

L’unica terapia è l’esclusione dalla dieta degli alimenti contenenti lattosio per un periodo definito o permanente a seconda della forma di intolleranza. Si parla infatti di “dieto-terapia”.

E’ necessaria attenersi in modo costante e ferreo alla dieta per permettere la remissione completa di tutti i sintomi e la ripresa della normale funzionalità intestinale (in caso con verifica mediante H2-Breath test di controllo).

Dopo un periodo variabile tra 3 e 9 mesi circa, in caso di intolleranza al lattosio secondaria transitoria, si reintroduce nella dieta bassi quantitativi di lattosio per poi accrescerli e valutare la reazione. Se intolleranti in forma primaria, quindi genetica, gli alimenti contenenti lattosio devono esclusi dalla dieta in modo permanente.

Dal momento che il lattosio viene spesso utilizzato dall’industria alimentare come conservante, addensante e stabilizzante, bisogna leggere attentamente sempre la composizione di tutti gli alimenti sopratutto se in scatola e surgelati, per evitare l’introduzione accidentale di quote di lattosio. Il lattosio non si trova solo nel latte e nei prodotto lattiero-caseari!

Farmaci_LattosioAnche molti farmaci (il lattosio è utilizzato in più del 20% dei farmaci che richiedono ricetta medica e in circa il 6% dei farmaci da banco) ed integratori alimentari contengono lattosio come eccipiente, compresi i granuli omeopatici.

Esistono in commercio vari tipi di integratori di lattasi, che non sono curativi, ma devono essere assunti poco prima dei pasti in cui si sospetta possa essere presente lattosio, introducendo così l’enzima mancante per neutralizzare o ridurre i sintomi (proporzionalmente ai quantitativi presunti).

Intolleranza_lattosioOggi esistono in commercio anche i Latti privi di lattosio (“delattosati”), perché trattati dall’industria alimentare o perché arricchiti di alcuni batteri come Lactobacillus acidophilus, in grado di digerire il lattosio.

Esiste un lungo elenco di Formaggi, per lo più stagionati, dove la presenza del lattosio di per sé è ridotta se non addirittura assente, come Parmigiano Regiano, Grana Padano, provolone, pecorino e altri formaggi stagionati a pasta dura. Durante la stagionatura il lattosio viene fermentato dai batteri lattici utilizzati per la preparazione del formaggio e trasformato in acido lattico. Accettarsi sempre del contenuto residuo di lattosio di questi formaggi!

Non sono invece permessi formaggi freschi quali mozzarella, certosa, generalmente i formaggi molli dove il contenuto in lattosio è notevole.

Rinunciare indiscriminatamente a tutti i formaggi è sbagliato, potrebbe portare ad un carenza di calcio nella dieta, con i rischi la cui insufficiente quantità nel sangue comporta.


Di seguito una lista generale di cosa poter mangiare, leggere comunque le etichette di tutto ciò che si acquista per evitare errori accidentali.

  • ALIMENTI DA ESCLUDERE: in cui il lattosio o suoi derivati è presente come ingrediente

Latte di pecora, capra, asina, bufala, vaccino

Formaggi freschi

Burro

Besciamella e altre salse fatte con panna o latte e derivati

Pane al latte, grissini, crackers, fette biscottate con latte e/o derivati

Piatti di carne con aggiunta di panna o latte e derivati

Insaccati

Purea di patate

Biscotti con latte o burro, e derivati

Cioccolato al latte o parzialmente fondente

Creme di pasticceria

Torte o dolci in genere

Gelati

  • ALIMENTI A RISCHIO: in cui il lattosio o suoi derivati può essere aggiunto

Hamburger, polpette

Salumi

Cereali per la colazione

Caramelle

Margarine

Ragù in scatola

Polenta

Ripieni di alimenti surgelati

Pasta ripiena

Gnocchi di patate

Salse in scatola

Dado da brodo

Frutta in scatola o surgelata

Cioccolato in polvere o solubile

Liquori dolci

Caffè solubile

Caffè al ginseng

  • ALIMENTI PERMESSI: in cui il lattosio o suoi derivati non è naturalmente presente 

Latte vaccino privo di lattosio (“delattosato”)

Yogurt (“delattosato”)

Prodotti lattiero-caseari senza lattosio (“delattosati”)

Latte e derivati di origine 100% vegetale

Budini e gelati di origine 100% vegetale

Parmigiano reggiano DOP – Grana Padano DOP

Fette biscottate senza latte e derivati

Prosciutto crudo

Speck

Salumi ed insaccati senza lattosio

Carni bianche, pollo, coniglio, tacchino

Maiale, cavallo, manzo

Pesce fresco

Frutta e verdura fresca

Tofu


 INTOLLERANZA AL LATTOSIO E CARENZA DI CALCIO

Le persone con deficit di lattasi evitano latte e latticini, con conseguente possibile carenza di calcio e di vitamina D. I formaggi a pasta extra-dura, come il Parmigiano Reggiano DOP e il Grana Padano DOP, naturalmente senza lattosio e quelli a pasta dura, come emmenthal e groviera, con tracce di lattosio, in genere sono tollerati dagli intolleranti al lattosio. Nei formaggi stagionati il contenuto di lattosio diminuisce col progredire della stagionatura perciò possono essere assunti, assicurando un apporto adeguato di calcio.

Spinaci, radicchio, invidia, cavoli, broccoli, carciofi, fagioli, mandorle, nocciole, semi di sesamo, latte di soia fortificato e succhi di frutta al 100 per cento integrati con calcio sono buone fonti di calcio.

etichette_europeeLeggere sempre bene le etichette di ogni prodotto alimentare che ci si accinge a comprare perché spesso non solo si utilizza il latte, ma il lattosio può essere comunque presente nei diversi ingredienti come additivo.

 

A cura di Dr.ssa Maria Sole Facioni, PhD

Bibliografia:

Di Stefano M et al. Scand J Gastroenterol. 2001 

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Enattah NS et al. Nature Genetics. 2002

Pohl D et al. J Nutrion. 2010

Marton A et al. Aliment Pharmacol Ther. 2012